Recent werd in een artikel (1) in de British Medical Journal een nieuw model voor het beloop van ongeneeslijke kanker voorgesteld door een Nederlandse onderzoeksgroep onder leiding van internist-oncoloog Eric Geijteman.
Het hebben van een model dat het beloop van een ziekte in de tijd beschrijft is belangrijk in de palliatieve zorg. Dergelijke modellen helpen niet alleen bij het anticiperen op de behoeften van patiënten, maar ook bij het maken van tijdige en gepaste zorgplannen. De klassieke ziekteverlooptrajecten (beschreven doorv Murray en anderen uit 2005) hebben jarenlang gediend als een betrouwbare leidraad in deze context. Murray beschreef drie trajecten voor ongeneeslijke aandoeningen: kanker, orgaanfalen (zoals COPD of hartfalen) en kwetsbaarheid bij ouderen (link). Op de verticale as staat het niveau van functioneren en op de horizontale as de tijd.
De eerste - die van kanker - laat zien dat er sprake is van een geleidelijke achteruitgang met dan toch vaak een versnelling op het eind. Als ik deze figuur eruit licht dan wordt het zo:
Echter, de recente ontwikkelingen in kankerbehandelingen, zoals targeted therapy en immuuntherapie maakten dat het traject voor ongeneeslijke kanker al langer niet meer paste bij de realiteit. Geijteman en anderen zagen dat ook en maakten een mooie update. Zij beschrijven nieuwe ziekteverlooptrajecten voor patiënten met ongeneeslijke kanker. Vervolgens hebben zij dat heel passend en overzichtelijk weergegeven in een nieuw model. Hun artikel is onlangs gepubliceerd in het gezaghebbende BMJ (link). Een enorme prestatie die een flinke felicitatie waard is.
Wat hebben ze dan gedaan?
Geijteman ea hebben het figuur van Murray over kanker aangepast. Murray’s lijn bij kanker bestond uit enige tijd van geleidelijke achteruitgang waarna plots een snelle daling in functioneren en uiteindelijk overlijden. Geijteman ea hebben daar drie andere lijnen aan toegevoegd die te maken hebben met het potentiële effect van diverse nieuwe behandelingen.
groen: één die erg lijkt op die van Murray, maar eerder de snelle daling laat zien
geel: één die een langdurige aanhoudende respons laat zien
paars: één een dip laat zien dan een flinke verbetering waarna weer een daling
oranje: min of meer zoals het was (Murray)
groen: rapid decline (snelle achteruitgang)
Dit traject gaat over de problemen van behandelingen tegen kanker. Bijna alle patiënten die deze behandelingen krijgen, hebben last van bijwerkingen, zoals misselijkheid, braken, diarree en zenuwpijn. Soms zijn deze bijwerkingen zo erg dat patiënten eerder overlijden dan verwacht. Een voorbeeld hiervan is een patiënt met nierkanker, die na een behandeling met immuuntherapie ernstige bijwerkingen kreeg en hieraan overleed.
geel: long term ongoing respons (lang aanhoudende respons)
Bij dit traject krijgen patiënten immunotherapie. Dit is een behandeling die het eigen immuunsysteem van de patiënt sterker maakt om tegen de kanker te vechten. Deze behandeling kan ervoor zorgen dat patiënten met kanker veel langer leven. Zelfs nadat ze stoppen met deze behandeling, kan het zijn dat de kanker voor vele jaren onder controle blijft.
paars: major temporary improvement (duidelijke tijdelijke verbetering)
Dit traject gaat over patiënten die een speciale kankerbehandeling krijgen zoals doelgerichte therapie (targeted therapy). Deze behandeling richt zich op bepaalde genen en eiwitten in kankercellen. Het kan heel snel werken, soms binnen een paar dagen, en werkt vaak heel goed. Maar er is een probleem: na een tijdje werkt deze behandeling niet meer, omdat de kankercellen er resistent tegen worden. Dit betekent dat de kanker weer terug komt.
De groene lijn laat zien dat Eric Geijteman ea het lef hebben gehad om ook een lijn te laten zien die toont dat als gevolg van de behandeling een patiënt sneller achteruit kan gaan en zelfs eerder komt te overlijden dan zonder behandeling.
Het werk van Eric Geijteman ea is een belangrijke en nodige stap in het verbeteren van modellen die het verloop van ziektes op een eerlijke manier beschrijven. Dit onderzoek laat ook zien hoe belangrijk het is dat we ook in de palliatieve zorg onderzoek doen om zo onze manier van werken te blijven toetsen en vernieuwen. Alleen op deze manier ontstaat nieuwe kennis en inzichten en kunnen we leven toevoegen aan de dagen!
1. Illness trajectories of incurable solid cancers - Eric C T Geijteman, Evelien J M Kuip, Jannie Oskam, Diana Lees, Eduardo Bruera, published 1 maart 2024 (read)